当一个人从医院走出来，他的健康管理往往才刚刚开始——可过去，这条链条恰恰在院门口断掉了。门诊管门诊，公卫管公卫，体检管体检，数据分散在不同机构；慢病患者每次复诊都像“重新认识医生”，高危人群要等到发病才被发现，基层家庭医生手里缺少完整信息和趁手工具。我们建了很多系统，却很少真正回答一个问题：一个区域的健康服务体系，如何对每一位居民的全周期健康负责？
东软正式发布城市级数智健康管理解决方案。它不是又一套信息系统，而是试图回答上面这个问题——以人民健康为中心，以慢病管理体系建设为重点，围绕“防、筛、诊、治、康、管”主线，构建覆盖全人群、全周期的主动式健康管理服务体系，让医疗服务模式真正从“以治病为中心”转向“以人民健康为中心”。
时代命题：预防是最经济、最有效的健康策略
《“健康中国2030”规划纲要》、《国民健康“十五五”规划》先后明确，要构建全方位全周期整合型健康服务体系，推动服务向源头预防和长期健康维护延伸。老龄化加深、疾病谱变化，慢病与多病共存成为主要健康负担，仅靠患病后的单次诊疗，已经难以为继。
方向早已清晰，难点在落地。健康管理天然是跨机构、跨层级、跨专业的连续过程，而传统信息化按部门和单病种建设，数据汇而不通、服务连而不顺，人工智能也常常是挂在某个环节上的“单点应用”。面向全人群的健康管理，需要一次体系层面的重构。
一条主线：把健康服务的六个环节真正贯通
东软城市级数智健康管理解决方案最鲜明的特征，是用“防、筛、诊、治、康、管”一条主线，把过去割裂的环节连成闭环：防在日常，AI健康顾问结合画像做风险教育和生活方式干预，推动关口前移；筛在前端，模型与量表从诊疗、公卫、体检、自测数据中识别高危人群并分层分拣，推送给基层；诊有支撑，医生一屏调阅既往病史、检查检验、用药和风险评估，确诊后动态建档、纳入管理；治讲协同，针对多病共存做综合评估，按转诊指征推荐机构科室；康能接续，个性化康复方案衔接医院、基层与居家；管有依据，依托区域健康数据与人群画像，持续掌握慢病人群分布、风险变化和管理成效，为管理者制定慢病防控策略、配置服务资源、优化干预重点提供辅助决策支持。
围绕这条主线，方案面向新生儿、儿童、青少年、育龄期、中老年到慢病人群，统筹不同生命阶段需求，依托动态健康档案和画像，实现全周期精细化管理——这正是“全方位全周期”健康管理在人群层面的具体落点。
东软集团医疗健康事业部副总经理张春龙(左)及华东大区总经理宫晓东(右)联合发布
真正的分水岭：一个健康数据空间，一个智能底座
如果说贯通六环节是“业务骨架”，那么让这套健康管理体系立起来的，是两个被同行普遍低估的底层能力。
一、统一的居民健康数据空间，让健康数据“采集一生、管理一生、服务一生”。方案以居民唯一身份为锚点，把跨机构、跨系统的数据加工成持续更新的个人健康主题库和慢病主题库，构建近200条标签规则的精准健康画像，并面向居民、医疗机构、科研人员、监管部门分别提供个人、慢病临床、医学研究、运营监管四类数据空间。更关键的是它形成了“数据治理—资产沉淀—场景应用—业务反馈—持续更新”的价值闭环：业务结果反哺数据与知识，让画像越用越准、模型越用越强。
在区域慢病管理中，这些数据还可进一步转化为管理者的决策依据：通过对慢病人群规模、风险分层、服务覆盖和干预成效的综合分析，辅助识别重点人群与服务薄弱环节，为防控策略制定、医疗卫生资源配置和管理成效评价提供支撑，让健康数据既服务于个人健康，也服务于区域慢病管理。健康数据不再是躺在平台里的资源，而成了可持续增值、持续服务于健康管理的数据资产。
二、添翼AI 3.0把大模型从“一个AI应用”升级为整个解决方案的统一智能底座。这是与“在某个功能里接个大模型”的本质区别。方案以添翼医疗大模型为核心，统一模型、知识、智能体、数据、工具与业务系统，通过智能体编排平台，支撑风险评估、健康管家、辅助诊疗、区域协同、家医服务、健康随访、智能监管等一系列专业智能体协同运转。面向医护，“添添”是集成辅诊、画像、慢病管理、分级诊疗的统一工作门户；面向居民，“小翼”以“一人一档一码”为基础，提供健康咨询、报告解读、智能导诊、慢病管理等一体化服务。AI由此有知识、懂业务、懂患者，从“外挂”变成了健康服务的内生能力。值得一提的是，这套智能基座并非“一交了之”：模型服务、知识服务、智能测评、安全治理和运营分析一体集成，从AI能力构建、智能协同、业务应用到持续运营、价值提升形成完整闭环，开放、可靠、可持续进化——这正是区域级健康管理平台区别于零散项目制系统的关键，也是医疗AI走向规模化、可信化必须跨过的一道门槛。
体系之变，让分级诊疗从组织协作落到业务协同
东软城市级数智健康管理解决方案向上串联市级医院、县区级医院、基层机构、公卫机构和家庭医生团队，把“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”从文件里的组织协作，变成系统里每天发生的业务协同——上级专注专科和复杂病情，基层承接风险识别、慢病管理、康复随访；医疗机构与公卫团队围绕共同危险因素开展多病共防、多病共管。技术的落脚点始终是健康管理的体系效能和居民的实际获得感，这也是检验数智健康管理体系建设成败的最终标尺。
这一范式已在实践中得到验证：在常州，近500万常住人口拥有数智健康档案，“一人一档一码”入选国家数据局公共数据“跑起来”示范场景；在江苏，省域健康数据正通过画像与AI分析，为一万余台基层血压测量点背后的村医和居民提供慢病早防早管支撑。
从“生病了才去医院”，到“整个健康服务体系帮你主动管理健康”，改变的不只是技术，更是健康治理的底层逻辑。东软正以健康数据空间和医疗大模型为基座，把“以人民健康为中心”从理念变成可建设、可运营、可持续的健康管理能力——这或许就是数智健康下半场，最值得行业共同奔赴的方向。
mingzhiLatest posts by mingzhi (see all)
